[Version française]

Praktische aanbevelingen bij de aanpak van acute rimestoornissen

Verslag van de Belgische Interdisciplinaire Werkgroep van Acute Cardiologie (BIWAC)

(BIWAC: Belgian Interdisciplinary Working Group on Acute Cardiology)

¹Dienst Cardiologie, Universitair Ziekenhuis Gent.
²Dienst Cardiologie, A.Z. St.-Jan, Brugge.
³Dienst Cardiologie, O.L.V.-Ziekenhuis Aalst.
⁴Intensieve zorgen, Hôpital Erasme, Bruxelles.
⁵Dienst Cardiologie, Hôpital de Jolimont.
⁶Dienst Cardiologie, A.Z. St. Lucas, Gent
⁷Dienst Intensieve zorgen, Universitair Ziekenhuis Antwerpen.
⁸Dienst Cardiologie, Universitair Ziekenhuis Antwerpen.
⁹Dienst Spoedgevallen, Universitair Ziekenhuis Gent.
¹⁰ Dienst Spoedgevallen, A.Z. St.-Jan, Brugge.
¹¹ Dienst Spoedgevallen, Cliniques Universitaires St. Luc, Bruxelles
¹² Dienst Cardiologie, Klina ziekenhuis, Antwerpen
¹³Dienst Cardiologie, CHU Brugmann, Bruxelles
¹⁴Dienst Cardiologie^, Cliniques Universitaires St. Luc, Bruxelles

Samenvatting:

Acute ritmestoornissen zijn een belangrijke oorzaak van plotse dood. De leden van de BIWAC (BelgischeInterdisciplinaire Werkgroep van Acute Cardiologie) hebben praktische aanbevelingen opgesteld, gebaseerd op Europese en Internationale richtlijnen, voor de diagnostiek en de behandeling van ritmestoornissen. De ernst van een acute aritmie kan sterk variëren afhankelijk van het type aritmie. We maken een onderverdeling in bradycardieën en tachycardieën, deze laatste worden nog eens onderverdeeld in smal en breedcomplextachycardieën. Een ander belangrijk onderscheid is het verschil tussen de hemodynamisch stabiele en de hemodynamisch onstabiele patiënt: dit heeft implicaties voor het verdere beleid. Het is daarom van het grootste belang dat de persoon die als eerste met een aritmie wordt geconfronteerd een inschatting kan maken omtrent de ernst van de aritmie. Er werd eveneens een handleiding toegevoegd voor het uitvoeren van een electrische cardioversie.

Abstract

Management  of acute arrhytmias
Acute arrhythmia is a condition covering a wide variety of rhythm disturbances. The aim of the article is to give practical recommendations for the approach and the treatment of the patient presenting with an acute arrythmia.  We discuss bradycardia and tachycardia. Tachycardias are  divided into the small QRS complex tachycardias and the wide QRS complex tachycardias. In addition, patients were stratified according to the hemodynamic impact of the arrhythmia (stable versus unstable). Flowcharts with diagnostic means and therapeutic schemes are added as well as  a table with practical considerations for electrical cardioversion.

Inleiding

Acute aritmieën zijn de belangrijkste oorzaak van plotse dood, deze aritmieën omhelzen een breed spectrum gaande van asystolie tot ventrikelfibrilleren . Voor deze laatste twee moet onmiddellijk een reanimatie gestart worden volgens de richtlijnen van de European Resuscitation Council. Tussen deze extreme vormen van cardiale aritmie situeren zich tal van andere aritmieën die door verschillende factoren uitgelokt kunnen worden (ischemisch hartlijden waaronder acuut hartinfarct, kleplijden, congenitaal hartlijden, intoxicatie, ionenstoornissen, idiopatisch…) en waarbij de klinische presentatie sterk kan variëren van asymptomatisch tot ernstige malaise met collaps.

Met dit document willen wij een richtlijn geven voor de adequate aanpak van een acute ritmestoornis. We maken een onderverdeling in de bradyaritmieën  en de tachyaritmieën, deze laatsten worden nog eens onderverdeeld in smal- en breedcomplextachycardieën.  De richtlijnen zijn bedoeld voor elke arts die acuut met een ritmestoornis kan  worden geconfronteerd bijvoorbeeld huisartsen, artsen werkzaam op een  spoedopname, intensieve zorgen, in het operatiekwartier… De stroomdiagrammen worden bewust eenvoudig gehouden om een brede toegankelijkheid mogelijk te maken. In specifieke situaties  is  het advies van een cardioloog of ritmoloog nodig.  Er worden  ook een praktische handleiding  voor het uitvoeren van een elecrische cardioversie en een medicatielijst met doseerschema’s meegegeven.

Risicostratificatie

Het eerste contact met een probleem van  hartritmestoornissen vindt vaak plaats  buiten het hospitaal. De hemodynamische weerslag van de ritmestoornis is bepalend voor de aard en dringendheid van de eerste medische hulp. De hemodynamisch onstabiele patiënt moet zo snel mogelijk met een goed uitgeruste ambulance (met defibrillator en getraind personeel aan boord) naar het ziekenhuis gebracht worden. Van zodra beschikbaar moet een continue ECG monitoring aangelegd  worden en een twaalf afleidingen ECG genomen  worden. Bij deze patiënten moet  zo snel mogelijk een intraveneuze lijn geplaatst worden en gestart worden met de toediening van zuurstof.

Bij de stabiele patiënt zonder tekenen van hemodynamische instabiliteit, zonder belangrijke cardiale voorgeschiedenis en zonder levensbedreigend ECG kan het transport naar het ziekenhuis gebeuren door een gewone ambulance , bij de minste twijfel echter moet men de patiënt als onstabiel beschouwen.

De Brady-aritmieën

Definitie
Een bradycardie is per definitie een hartritme lager dan 60 per minuut. Een relatieve bradycardie is een pols lager dan verwacht voor de situatie (vb een pols van 60 per minuut bij iemand in septische of hypovolemische shock). Bradycardie kan een normaal fysiologisch fenomeen zijn of het gevolg van een cardiale of niet cardiale aandoening.

De belangrijkste vormen van bradycardie zijn:

 sinusarrest

 brady-tachysyndroom: VKF-pauze-sinusritme

tweede graads AV blok, Mobitz type II

 derde graads AV blok

Behandeling

De behandeling van een bradycardie wordt bepaald door de begeleidende symptomen: bij belangrijke hemodynamische weerslag (vb hypotensie met een bleoodruk lager dan 90mmHG systolisch, extreme bradycardie met een pols lager dan 40 per minuut, hartfalen) of bij optreden van ventriculaire aritmie is het aangewezen de patiënten zo snel mogelijk te behandelen. Indien de patiënt geen tekenen van hemodynamische instabiliteit vertoont maar op het ECG wel een totaal AV-blok, een Mobitz type II of pauzes langer dan 3 seconden toont moet de patiënt gemonitord worden, bij evolutie naar hemodynamische instabiliteit kan dan snel en adequaat ingegrepen worden. De optimale behandeling van een symptomatische bradycardie is een temporaire transveneuze pacemaker, deze kan niet steeds onmiddellijk geplaatst worden, als interimmaatregel kan men beroep doen op medicatie of een externe transthoracale Pacemaker (indien beschikbaar). Men start doorgaans met atropine (0,5mg IV te herhalen tot een maximale dosis van 3mg wat de  vagolytische dosis is), indien atropine niet het beoogde resultaat geeft kan men  dopamine (Dynatra®) of adrenaline (Levorenine®) in continu infuus geven. Het gebruik van Isoprenaline (Isuprel®) voor deze indicatie wordt afgeraden: Isoproterenol is namelijk een sterke β-adrenerge agonist met uitgesproken inotrope en chronotrope effecten. Het doet het myocardiaal zuurstofverbruik toenemen en kan dus  ischemie en aritmie verergeren  bij patiënten met ischemich hartlijden. Indien het toch gebruikt wordt (vb wanneer atropine, adrenaline of dopamine  falen en nog geen  temporaire pacing voorhanden is) moet dat steeds met grote voorzichtigheid gebeuren en best zo kort mogelijk en aan een zo laag mogelijke dosis.

Diagnostiek

Na de initiële stabilisatie is het belangrijk de oorzaak van de bradycardie op te sporen, aangezien voor sommigen een gerichte therapie bestaat. Een 12-afleidingen-ECG en een bloedafname (PBO, biochemie met ionen, digoxinespiegel, schildkliertesten, evt toxicologie) moeten zo snel mogelijk gebeuren. Cardiologisch advies is aangewezen voor bepalen van het verdere beleid. De belangrijkste behandelbare oorzaken van bradycardie zijn het acute myocardinfarct (gerichte behandeling bestaat uit trombolyse of primaire PTCA), hyperkaliëmie (gerichte behandeling bestaat uit Calciumgluconaat, Bicarbonaat, hypertone glucose met insuline, dialyse), intoxicaties en overdosages (gerichte behandeling: maagspoeling , dialyse, antidoot), minder frequente corrigeerbare oorzaken zijn  hypothyreose en hypothermie.

De Tachyaritmieën:

Risicostratificatie en diagnostiek

De aanpak van symptomatische tachyaritmieën wordt in de acute fase vooral bepaald door de   hemodynamische toestand van de patiënt:

Bij de onstabiele patient moet onmiddellijk overgegaan worden tot synchrone cardioversie (100 tot 360 Joule, monofasisch of bifasisch equivalent). Bij een ventrikeltachycardie zonder pols wordt er asynchroon gecardioverteerd.  Onstabiliteit verwijst naar tekenen en symptomen gerelateerd aan de tachycardie (zelden wanneer de frequentie minder dan 150/min bedraagt) zoals dyspnoe, thoracale pijn, verminderd bewustzijn, hypotensie, shock, longoedeem, acuut myocardinfarct.

Bij de stabiele patient  kan eerst aan de hand van een 12-afleidingen ECG het onderscheid gemaakt worden tussen:

1)  Regelmatige smalcomplextachycardie

2)  Atriale fibrillatie/atriale flutter met snel ventriculair antwoord

3)  Breedcomplextachycardie

Het 12 afleidingen ECG moet dus zo snel mogelijk genomen worden. Het is aangewezen het 12 afleidingen ECG te herhalen na herstel van het sinusritme.  Binnen de groep van de breedcomplextachycardiën wordt een onderscheid gemaakt tussen een breedcomplextachycardie van supraventriculaire oorsprong en een ventrikeltachycardie. De ventrikeltachycardie kan monomorf of polymorf zijn.

Het gebruik van adenosine als differentiaaldiagnostisch middel bij breedcomplextachycardieën wordt afgeraden omdat op die manier kostbare minuten kunnen verloren gaan en omdat het  in het geval van ventrikeltachycardie aanleiding kan geven tot belangrijke hemodynamische deterioratie van de patiënt.

Voor het starten van een anti-aritmische behandeling wordt best  het advies van een cardioloog gevraagd.

1) Regelmatige  smalcomplextachycardieën

Definitie

Een regelmatige smalcomplextachycardie is een regelmatige tachycardie met een frekwentie van meer dan 100 slagen per minuut en een QRS duur van minder dan 120ms. Re-entry is de meest voorkomende oorzaak van smal QRS tachycardie. Verhoogde prikkelbaarheid en getriggerde activiteit komen minder frekwent voor.

Behandeling

Indien de patiënt hemodynamisch onstabiel is en men denkt dat dit het gevolg is van de tachycardie, dient de patiënt zo snel mogelijk gecardioverteerd te worden na sedatie onder toezicht van een anestesist.

Bij hemodynamisch stabiele patiënten is de behandeling  gebaseerd op het vertragen van de geleiding in de AV knoop waardoor het re-entry circuit kan onderbroken worden. Hiervoor kan eerst vagale stimulatie toegepast worden door vb carotis-sinus massage.  Men  kan  ook aan de patiënt vragen om een valsalva maneuver (vb persen,  blazen op de handrug) uit te voeren. Drukken op de oogbollen is verlaten omwille van mogelijke schade aan de retina. Bij vermoeden van digitalisintoxicatie, acute ischemie of bij geruisen over de halsslagaders mag er geen carotismassage gedaan worden.

Indien er geen effect bekomen wordt met carotismassage of vagale maneuvers wordt Adenosine (Adenocor®) gegeven. Adenosine wordt gegeven in snelle bolussen, indien een eerste bolus van 6mg geen effect heeft kan een tweede en indien nodig derde bolus van 12mg gegeven worden. Adenosine werkt binnen de 15-30 seconden  en heeft een heel  kort halfleven. Als neveneffekten worden aangezichtsflushing, thoracale pijn of kortademigheid beschreven. Omwille van het korte halfleven van adenosine verdwijnen deze klachten binnen de 10-20 seconden. In bepaalde gevallen kan adenosine gevaarlijk zijn, harttransplantatie patiënten hebben een denervatie overgevoeligheid voor adenosine,  bij patiënten met astma bronchiale kan een  bronchospasme uitgelokt worden en adenosine kan ook voorkamerfibrillatie veroorzaken. Patiënten behandeld met Theophylline hebben een hogere dosis adenosine nodig terwijl Dipyridamole (Persantine®) het effect van adenosine versterkt. Adenosine is dus eerste keus behalve bij astma patiënten. Negentig percent van de atrioventriculaire nodale re-entry of atrioventriculaire reëntry tachycardie kan gestopt worden met adenosine. Dikwijls wordt sinusknoop reëntry tachycardie ook gestopt. Maar multifocale atriale tachycardie en atriale flutter of -fibrillatie zullen niet onderbroken worden door adenosine.

Indien geen effect bekomen wordt met adenosine of indien er contra-indicaties zijn voor het gebruik van adenosine kunnen andere anti-aritmica gebruikt worden, best na advies van een cardioloog.: Calciumblokkers (Verapamil (Isoptine®) of Diltiazem (Tildiem®)) of Bètablokkers (Metoprolol (Seloken®), Esmolol (Breviblok®)) zijn eerste keus. Het gelijktijdig gebruik van Calciumantagonisten en Bètablokkers moet met omzichtigheid gebeuren wegens kans op  potentiatie van bloeddrukverlagende en bradycardiserende effecten. Amiodarone is een relatief veilig “breedspectrum” antiaritmicum. Digoxine kan ook gebruikt worden. Procaïnamide (Pronestyl®) kan ook gebruikt worden indien geen resultaat bekomen wordt met vagale maneuvers, adenosine, Bètablokkers of Calciumanatgonisten: het is een negatief inotroop product en dus niet te gebruiken bij gedaalde linkerventrikelfunctie (Nadeel is dat het niet meer in België op de markt meer is maar wel bvb in te voeren is vb uit Frankrijk)

Niet alle patiënten hebben een onderhoudsbehandeling nodig. Het opstarten van een onderhoudsbehandeling gebeurt best na het advies van een cardioloog. Alle patiënten met pre-excitatie (Wolff-Parkinson-White-syndroom) op het ECG moeten verwezen worden voor verdere cardiale evaluatie.

2) Atriale Fibrillatie- Atriale Flutter met snel ventriculair antwoord

Definitie

Atriale  fibrillatie wordt gekenmerkt op het ECG  door een onregelmatig golvende basislijn en een onregelmatig ventriculair ritme. Het is de meest voorkomende aritmie in de klinische praktijk.

 atriale fibrillatie

 atriale flutter

Niet elke onregelmatige smal QRS-complextachycardie is een voorkamerfibrillatie.  Voorkamerextrasystolen, wandering pacemaker, multifocale  atriale tachycardie, atriale reëntrytachycardie en atriale flutter met wisselend kamerantwoord moeten uitgesloten worden door middel van een 12-afleidingen ECG. Het acute beleid bij atriale tachycardie, atriale flutter  en atriale fibrillatie met snel ventriculair antwoord  is echter  zeer gelijklopend. Bij elke diagnostische onzekerheid wordt  best onmiddellijk de  hulp ingeroepen van een cardioloog. 

Behandeling

Het beleid omvat twee elementen

1. Preventie van trombo-emboligene complicaties
2. Het  anti-aritmisch beleid:
   a. Vertraging en controle  van het  ventriculair antwoord, ook wel ‘rate control’ genoemd.
   b. Poging tot  conversie  naar  sinusritme, ook wel ‘rhythm control’ genoemd

Als  de patiënt hemodynamisch onstabiel is, is onmiddellijke elektrische cardioversie noodzakelijk onder algemene anesthesie, zelfs al is  het emboligeen risico niet  exact in te schatten.

1.Preventie trombo-emboligene complicaties:

Trombo-emboligene complicaties  zijn de meest gevreesde en de meest frequent voorkomende complicaties  bij voorkamerfibrillatie. Bij elke nieuwe opname van een patiënt met voorkamerfibrillatie is het dan ook aangewezen heparine IV of laag moleculair  gewichtheparines subcutaan op te  starten (indien er geen contra-indicatie bestaat) in therapeutische dosis, tot duidelijk geworden is dat het emboligeen risico laag is. Het trombo-emboligeen risico is laag bij: Paroxysmaal voorkamerfibrilleren dat binnen de laatste 48h is opgetreden en bij afwezigheid van onderliggende trombo-emboligene risicofactoren zoals leeftijd >65 jaar, hypertensie, diabetes, ischemisch hartlijden, gedaalde linkerventrikelfunctie, antecedenten van TIA of CVA.

Indien elektrische of farmacologische cardioversie  beoogd wordt meer dan 48 uur na het ontstaan van de voorkamerfibrillatie, dan is eerst adequate ontstolling gedurende meer dan 4 weken noodzakelijk gevolgd door nogmaals 4 weken ontstolling na het herstel van sinusritme (streefwaarde INR 2-3)  Men kan echter ook een  slokdarmechocardiogram uitvoeren ter uitsluiting van atriale stolsels en eerder een  elektrische cardioversie  uitvoeren, nadien zal men dan ook gedurende minstens 4 weken perorale anticoagulantia geven.

2.Het anti-aritmisch beleid

Het anti-aritmisch beleid wordt in sterke mate bepaald door de linker ventrikel functie zoals gemeten via echocardiografie, isotopenonderzoek of angiocardiografie (ejectie fractie meer dan 40%). Beschikt men niet  over deze resultaten dan moet men aan de hand van de anamnese, het lichamelijk onderzoek en de thoraxfoto (waarbij we  voornamelijk aandacht hebben voor  tekens van decompensatie, kleplijden en cardiomegalie) een inschatting maken van de linkerventrikelfunctie. Indien nodig moet het advies van een cardioloog gevraagd worden.   
-Indien alles wijst op een goede  linkerkamerfunctie en er geen tekenen van hartfalen zijn dan kunnen we het kamerantwoord vertragen tot beneden de 100 slagen per minuut  met behulp van een Bètablokker  intraveneus (vb. Metoprolol ®) of  eventueel peroraal indien niet urgent. De alternatieve behandelingsmethode  is een Calciumantagonist met vertragende werking op de AV-geleiding (vb. Verapamil (Isoptine®) of  Diltiazem (Tildiem®) ) intraveneus of peroraal.  Naderhand kan herstel van het sinusritme bekomen worden op farmacologische wijze  met Flecaïnide (Tambocor®) of Propafenone (Rytmonorm®) of Amiodarone (Cordarone®) of Sotalol (Sotalex®)) of via elektrische cardioversie.

-Bij gedaalde linkerventrikelfunctie of bij tekenen van hartfalen zijn  Bètablokkers, Calciumantagonisten en anti-aritmica zoals Sotalol, Flecaïnide en Propafenone  tegenaangewezen. Het kamerritme kan in dat geval enkel vertraagd worden met Digoxine  (Lanoxine®) intraveneus (oplaadschema) of peroraal of met amiodarone intraveneus of peroraal. Sinus ritme kan bekomen worden met  Amiodarone, maar vaak is men aangewezen op electrische cardioversie.

-Bij patiënten met hyperthyreose zijn Bètablokkers eerste keus.

-Bij patiënten met het Wolff-Parkinson-White syndroom (pre-excitatiesyndroom) en voorkamerfibrillatie mag ter  vertraging van het kamerantwoord nooit  Digoxine of een Calciumantagonist gebruikt worden, gezien door deze  medicatie  paradoxale versnelling van het kamerantwoord  kan veroorzaakt worden.  Ook het gebruik van een Bètablokker is in deze omstandigheden minder aangewezen. Elektrische Cardioversie of intraveneuze toediening van Procaïnamide (Pronestyl®) of Sotalol  of  Amiodarone zijn veilig. 

Een Voorkamerflutter kan ook soms  geconverteerd worden naar sinusritme met behulp van atriale overdrivepacing, dit indien de patiënt reeds een pacemaker draagt, of indien men op een eenvoudige  wijze  een atriale elektrode kan ter plaatse brengen.

3) Breedcomplextachycardieen

Definitie

Een breedcomplextachyardie is een tachycardie met een QRS-breedte van meer dan 120 msec. Een breedcomplextachycardie kan van supraventriculaire of van ventriculaire oorsprong zijn. Anamnese en kliniek kunnen helpen bij de differentiatie (vb bij een patiënt met ischemisch hartlijden: ventrikeltachycardie meest waarschijnlijk). Voor het stellen van een definitieve diagnose moet zo snel mogelijk een 12-afleidingen ECG genomen worden. Op basis van dit ECG moet de diagnose gesteld worden vooraleer er naar anti-aritmica gegrepen wordt.

De eenvoudigste differentiaaldiagnostische criteria voor de diagnose van een VT aan de hand van het ECG zijn:

-         AV-dissociatie (P-toppen zijn gedissocieerd van de QRScomplexen, slechts het geval bij 30% van de ventrikeltachycardieën)

-         Wijziging van de as (vb positief complex in aVR, bijna steeds VT) ten opzichte van het rust ECG

-         Noord-West as van het QRS complex (as tussen –90 en –180graden)

-         QRS met negatieve concordantie over de precordialen

-         Fusionbeats (de fusie van een atriale impuls die doorgeleidt naar de ventrikels met  een slag die ontstaat in de ventrikels)

-         Capture beats (een atriale impuls die ventriculaire depolarisatie veroorzaakt via het normale geleidingssysteem).

-andere morfologische criteria:       

·         Geen RS complex aanwezig in de precordiale leads (100% zeker VT)

·         RS (van begin R tot nadir S) >100msec in  een precordiale lead (98% zeker VT), indien RS<100msec zijn zowel SVT als VT mogelijk.

Als er twijfel blijft bestaan omtrent supraventriculaire of ventriculaire origine van de rimestoornis dient men de ritmestoornis te behandelen als een ventriculaire tachycardie.

Behandeling

De behandeling  is afhankelijk van de klinische toestand waarmee de patiënt zich presenteert. Bij de onstabiele patiënt (systolische bloeddruk lager dan 90mmHg, longoedeem, ernstige angor, syncope) moet zo snel mogelijk overgegaan worden tot electrische cardioversie na adequate sedatie.

Bij de stabiele breedcomplextachycardie moet men eerst een onderscheid maken tussen een  breedcomplextachycardie van supraventriculaire origine en een ventrikeltachycardie. Voor een breedcomplextachycardie van supraventriculaire origine kan het behandelingsschema van de supraventriculaire tachycardieën gevolgd worden (indien regelmatig: schema van de regelmatige smalcoplextachycardieën, indien onregelmatig schema van voorkamerfibrillatie )

Aangezien elk anti-aritmicum ook pro-aritmogene eigenschappen bezit, raadt men aan het gebruik van anti-aritmica te beperken tot 1 per patiënt, zeker in de acute fase. Uiteraard kan de initiële behandeling aangepast worden na advies van een cardioloog. Bij falen van de farmacologische therapie kan alsnog overgegaan worden tot electrische cardioversie.

In het schema wordt onderscheid gemaakt tussen monomorfe en polymorfe ventriculaire tachycardieën.

- Bij een monomorfe ventriculaire tachycardie hebben de QRS complexen dezelfde vorm. Monomorfe ventriculaire tachycardie is de meest frequente vorm van ventriculaire tachycardie.  Voor de behandeling van hemodynamisch stabiele monomorfe VT gaat de voorkeur uit naar intraveneuze toediening van Bètablokkers, Sotalol (Sotalex®) of Procaïnamide (Pronestyl®) (allen bij bewaarde linkerventrikelfctie) en Amiodarone (ook bij gedaalde linkerventrikelfctie). Xylocaïne is hier tweede keus.

-Bij de polymorfe ventriculaire tachycardie is er een belangrijke variatie van de QRS-morfologie. Een polymorfe ventrikeltachycardie is vaak  irregulair en hemodynamisch onstabiel en kan snel degenereren naar ventrikelfibrillatie. Polymorfe VT is doorgaans geassocieerd met ischemie, ionenstoornissen of toxiciteit.

De ‘Torsades de pointes’ is een speciale vorm van polymorfe VT waarbij de as van het QRS complex continu verandert en als het ware roteert rond de basislijn: deze vorm van aritmie kan zelfterminerend zijn maar komt doorgaans terug en blijft zelden hemodynamisch stabiel.  

De behandeling van hemodynamisch stabiele polymorfe VT wordt onderverdeeld in polymorfe VT met verlengd QT(de zgn Torsades de pointes) en polymorfe VT zonder verlengd QT.

-Bij polymorfe VT met verlengd QT dient in de eerste plaats QT-verlengende medicatie gestopt worden. Ionenstoornissen (vnl Magnesium en Kalium) dienen zo snel mogelijk gecorrigeerd te worden. Externe pacing aan een hogere hartfrequentie kan het QT-segment verkorten, als tijdelijke maatregel kan hier Isoprenaline (Isuprel®) gebruikt worden om het hartritme te verhogen (in afwezigheid van ischemisch hartlijden). Xylocaïne is een ander alternatief.

-Polymorfe VT zonder verlengd QT wordt voornamelijk uitgelokt door ischemie. Xylocaïne lijkt  effectiever te zijn bij VT uitgelokt door  ischemie. Andere medicaties zijn Bètablokkers, Procaïnamide, Sotalol (in geval van bewaarde Lvfctie) en Amiodarone(1^e keus bij  gedaalde linkerventrikelfunctie). Uiteraard dient ook de ischemie adequaat behandeld te worden

Literatuur

The European Resuscitation Council Guidelines 2000 for Adult Advanced Life Support.
A statement from the Advanced Life  Support Working Group and approved by the Executive Committee of the European Resuscitation Council.
Resuscitation 2001;48:211-221.

Guidelines 2000 for Cardiopulmonar Resuscitation and Emergent Cardiovascular Care. An International Consensus on Science. The American Heart Association collaboration with the International Liaison Committee of Resuscitation (ILCOR).
Circulation 2000, 102(supplement I: I, 112-165).

Medical progress: Supraventricular tachycardia         
N Engl J Med 1995;332:162173

ACC/AHA/ESC Guidelines for the management of patients with atrial fibrillation
A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the European Society of  Cardiology Committee for Practice Guidelines and Policy Conferences (Committee to develop guidelines for the management of patients with atrial fibrillation) developed in collaboration with the North American Society of Pacing and Electrophysiology.
European Heart Journal 2001;22:1852-1923

A comparison of rate control and rhythm control in patients with atrial fibrillation
N Engl J Med 2002;347:1825-33

ACC/AHA/ESC guidelines for the management of patients with supraventricular arrhythmias.
A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the European Society of  Cardiology Committee for Practice Guidelines
European Heart Journal 2003; 24:1857-1897

A new approach to the differential diagnosis of a regular tachycardia with a wide QRS complex
Brugada P; Brugada J; Mont L; Smeets J, Andries EW
Circulation 1991 May;83(5):1649-59

Adenosine (Adenocor®); 6mg ampoullen. Te starten met 6mg bolus, zonodig tweede en derde bolus van 12mg.

Adrenaline: 1 en 10 mg ampoullen: 10mg/50cc glucose 5%:2-10μg/min bij bradycardie = 0,6-3cc/h van deze oplossing.

Amiodarone: (Cordarone®): 150 mg ampoullen, 2 ampoullen over 1 uur bij supraventriculaire tachycardie, 1 amp over 10 min bij ventrikeltachycardie, 2 tot 3 maal te herhalen met intervallen van 15minuten.

Onderhoudsdosis 10-20mg/kg/dag= 4-6 ampoullen /24h.

Atropine: 0,5 mg ampoullen: 0,5 mg tot 3mg (vagolytische dosis) 

Digoxine (Lanoxine®): 0,5 mg Ampoullen: 1ampoulle IV over enkele minuten, tot tweemaal te herhalen met een halve ampoulle met telkens minimaal 4 uur tussen.

Dopamine(Dynatra®): 50 en 200mg ampoullen: vb 200mg/50cc: 2-20μg/kg/min bij bradycardie =2,1-20 cc/h voor iemand van 70kg

Esmolol (Brevibloc®): 100mg/10ml ampoullen: 500 μg/kg/min over 1minuut (40 mg voor 80kg)

Flecaïnide (Tambocor®): ampoullen van 150mg : 2mg/kg over 10 minuten, max 150mg

Isoprenaline (Isuprel®): 0,2mg/ml ampoullen: verdunnen 1 ampoulle/50cc of 1 ampoulle/250cc: titreren tot de gewenste hartfrequentie

Metoprolol (Seloken®), 5 mg  ampoullen, 1 ampoulle /5min, tot 3x over 15minuten

MgSO4:1-2g over 5-10 minuten, verder in onderhoudsinfuus 2-4g/dag volgens Mg spiegel

Sotalol (Sotalex ®), ampoullen van 40mg. Startdosis van 1,5mg/kg, te geven  over een dertigtal minuten (5mg/min)

Tildiem (Diltiazem®) 25 mg ampoullen; 0,25 tot 0,30mg/kg over 1-2 minuten= 1ampoulle voor iemand van 80kg

Procaïnamide (Pronestyl®): In te voeren. 10 mg/kg IV (aan 50-100 mg/minuut) Propafenone (Rythmonorm®): ampoullen van 70mg: 1mg/kg over 3-5minuten

Verapamil (Isoptine®): 5mg ampoulles, 1-2ampoulles over vijf minuten (cave pten onder Betablokker)

Xylocaïne  (Xylocard®): 100 en 1000 mg ampoullen, 0,5mg/kg bolus, te herhalen iedere 5-10min tot max dosis 200mg (continu infuus 1,5-4g/24h)

[Home][Top]
© BIWAC