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Recommandations pratiques pour le traitement d'arythmies aiguës. |
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Rapport du Groupe Interdisciplinaire Belge de Cardiologie Aiguë.(BIWAC : Belgium Interdisciplinary Working Group on Acute Cardiology) |
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S.GEVAERT1, Y. VANDEKERCKHOVE2, H. DE RAEDT3 , M. RENARD4, A. DE MEESTER5, G. HOLLANDERS6, L. BOSSAERT7, A. VORLAT8, P. CALLE9, P. MARTENS 10, P. EVRARD 11, J. SALEMBIER 12, T. VERBEET 13, J.L. VAN OVERSCHELDE14, M.J. CLAEYS 8
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1Service de Cardiologie, Cardiologie, Universitair Ziekenhuis Gent ; |
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Adresse pour correspondance Dr Antoine de Meester Organigramme en format PDF (ouvre directement dans le navigateur - 196 KB)
Résumé Les arythmies aiguës comprennent une variété large de troubles du rythme. Les auteurs proposent des recommandations pratiques pour l’approche et le traitement du patient souffrant d’une arythmie aiguë. Ainsi sont discutées les bradycardies et les tachycardies. Les tachycardies sont divisées en tachycardies à complexes QRS fins et celles à complexes larges. Par ailleurs, une importante distinction concernant la stabilité hémodynamique du patient est faite ; celle-ci va entraîner des conséquences thérapeutiques immédiates. Des arbres décisionnels clairs avec schémas diagnostiques et thérapeutiques des différentes arythmies sont proposés, de même que les considérations pratiques concernant la cardioversion électrique.
Mots clefs Arythmies, bradycardie, tachycardie, fibrillation auriculaire, cardioversion électrique, recommandations
Summary Acute arrhythmia is a condition covering a wide variety of rhythm disturbances. The aim of the article is to give practical recommendations for the approach and the treatment of the patient presenting with an acute arrhythmia. We discuss bradycardia and tachycardia. Tachycardias are divided into the small QRS complex tachycardias and the wide QRS complex tachycardias. Another important distinction with immediate therapeutic consequences is that between the hemodynamic stable and unstable patient. Flowcharts with diagnostic means and therapeutic schemes are added and a table with practical considerations for electrical cardioversion.
Key words Arrhythmia, bradycardia, tachycardia, atrial fibrillation, electrical cardioversion, recommendations
Introduction Les arythmies aiguës sont les principales causes de mort subite. Elles comprennent de nombreuses formes allant de l’asystolie jusqu’à la fibrillation ventriculaire. Dans ces deux cas, une réanimation immédiate doit être débutée selon les recommandations de l’ « European Resuscitation Council ». Entre ces formes extrêmes, de nombreuses autres arythmies peuvent être objectivées ; elles sont idiopathiques ou secondaires à différentes pathologies (cardiopathie ischémique telle l’infarctus aigu du myocarde, cardiopathie congénitale, intoxication médicamenteuse, troubles ioniques, …) ; par ailleurs, leur présentation clinique est très variable, pouvant être tout à fait banale sans symptôme ou par contre, gravissime avec syncope. Le but des recommandations, proposées dans cette publication, est de donner une directive claire pour l'approche adéquate de toute arythmie aiguë, soit les bradycardies ou les tachycardies ; ces dernières sont subdivisé en tachycardies à complexes fins ou larges. Ces recommandations sont destinées à tout médecin confronté à une arythmie, comme les médecins généralistes, les urgentistes ou les anesthésistes en salle d’opération. Les tableaux contenant des arbres décisionnels sont réalisés de telle manière qu’ils sont simples et aisés à utiliser. Dans certaines situations spécifiques, l’avis d’un cardiologue ou d’un rythmologue est proposé. Les auteurs ont ajouté les considérations pratiques concernant la cardioversion électrique ; enfin, une liste des dosages des médications utilisées est annexée.
Stratification du risque Les arythmies sont le plus souvent objectivées hors de l’hôpital. Les conséquences hémodynamiques des arythmies déterminent souvent la prise en charge et le premier traitement du patient.
Les brady-arythmies Par définition, on parle de bradycardie lorsque la fréquence cardiaque est inférieure à 60 bpm ou de bradycardie relative lorsque la fréquence cardiaque est anormalement lente selon des situations pathologiques (par exemple un pouls de 60 bpm chez un patient en hypovolémie ou en choc septique). La bradycardie peut être un phénomène physiologique normal (athlètes, bradycardie nocturne, …) ou secondaire à une affection cardiaque ou non. Les formes les plus fréquentes de bradycardie sont : · Bradycardie sinusale due à de multiples causes ; par exemple infarctus inférieur aigu · Sick Sinus Syndrome : alternance de brady-arythmies (bradycardie sinusale, arrêt sinusal, …) et de tachy-arythmies (fibrillation ou flutter auriculaire, …) · Bloc AV du 2ème ou du 3ème degré
La prise en charge d’une bradycardie dépend principalement des symptômes sous-jacents ; le patient doit être rapidement traité dans les cas de répercussions hémodynamiques de l’arythmie (par exemple : hypotension artérielle, choc, décompensation cardiaque) ou s’il existe un risque de survenue d’arythmie ventriculaire (torsades de pointes). Chez les patients sans signes d’instabilité hémodynamique, mais souffrant d’un bloc AV complet, d’un bloc AV du 2ème degré de type Mobitz II ou de pauses supérieures à 3 secondes, un monitoring électrocardiographique est indispensable ; un traitement adéquat rapide pourra être fait en cas d’évolution hémodynamique instable. Le traitement optimal d’une bradycardie symptomatique aiguë est la mise en place d’une sonde de stimulation cardiaque temporaire par voie veineuse. Si cette procédure ne peut être réalisée immédiatement, dans l’attente, une stimulation externe transcutanée (si disponible) ou l’utilisation de médications telles que l’atropine, la dopamine ou l’adrénaline (voir tableau) sont recommandés. L’utilisation de l’isoprénaline pour cette indication doit être abandonnée ; cette médication possédant une activité agoniste β-adrénergique puissante avec effets inotropes et chronotropes, augmente le risque d’ischémie myocardique ou d’un déclenchement d’arythmie. De faibles doses d’isoprénaline peuvent cependant être utilisée avec précaution et lors d’une courte période, principalement en cas d’inefficacité d’atropine, adrénaline ou dopamine, en attente d’une stimulation cardiaque temporaire. Après la stabilisation initiale, il est important de déterminer la cause de la bradycardie ; en effet, certaines causes ont une thérapie spécifique. Un ECG 12-dérivations et une biologie de base (avec ionogramme, dosages médicamenteux (par exemple : digoxinémie si nécessaire), tests thyroïdiens, toxicologie éventuelle) doivent être réalisés aussi vite que possible. Un avis cardiologique est demandé pour la suite de la prise en charge. Les causes de bradycardies à traiter de manière urgente et spécifique sont l’infarctus aigu du myocarde (thrombolyse ou PCI primaire), l’hyperkaliémie (bicarbonate, glucose hypertonique avec insuline, dialyse), les intoxications et surdosages médicamenteux (dialyse, antidotes) ou moins fréquemment les comas hypothyroïdiens et les hypothermies.
Les tachy-arythmies A. En généralOn parle de tachycardie lorsque la fréquence cardiaque est supérieure à 100 bpm. La tachycardie put être normale ou physiologique, comme lors d’un effort. L’approche clinique d’une tachycardie symptomatique dépend essentiellement de ses répercussions hémodynamiques. · La tachycardie peut être responsable de signes ou symptômes d’instabilité hémodynamique (dyspnée, douleur thoracique, syncope, hypotension, choc, œdème pulmonaire, ...). Elle l’est rarement si sa fréquence cardiaque est < 150 bpm. Dans ces cas, une cardioversion synchrone (100 à 300 joules en monophasique ou équivalent en biphasique) doit être rapidement faite après brève sédation. Une cardioversion asynchrone peut être réalisée en cas de tachycardie ventriculaire sans pouls. · En cas de stabilité hémodynamique, un diagnostic précis de l’arythmie doit être fait afin de débuter un traitement spécifique. L’ECG 12-dérivations permet souvent la différentiation de :o Tachycardie à complexes fins o Fibrillation auriculaire (FA) ou flutter auriculaire o Tachycardie à complexes larges, y compris les tachycardies ventriculaires (TV) monomorphes et polymorphes Un ECG 12-dérivations doit donc être enregistré le plus rapidement possible. Un enregistrement en rythme sinusal, après conversion de l’arythmie, est aussi indispensable afin de comparer les tracés. L'utilisation diagnostique d’adénosine doit être limitée aux tachycardies supra-ventriculaires prouvées. Son utilisation en cas de tachycardie à complexes larges est déconseillée, car s’il s’agit de TV avec instabilité hémodynamique, des minutes précieuses pour traiter efficacement l’arythmie sont perdues. Il est souvent préférable de demander l’avis d’un cardiologue pour débuter un traitement anti-arythmique après cette phase aiguë. B. Tachycardie régulière à complexes QRS finsUne tachycardie à complexes QRS fins est une tachycardie (fréquence cardiaque > 100 bpm) avec une durée des complexes QRS < 120 msec. La réentrée est le mécanisme physiopathologique le plus fréquent. Les post-dépolarisations et l’activité déclenchée de type « triggering » sont plus rares. · En cas d’instabilité hémodynamique secondaire à la tachycardie, le patient doit subir le plus rapidement possible une cardioversion synchrone, après une brève sédation, sous la surveillance d’un anesthésiste · Chez les patients stables, le traitement est basé sur un ralentissement de la conduction AV, afin d’interrompre le circuit de réentrée. o Une stimulation vagale, comme le massage sino-carotidien, peut être d’emblée réalisé en l’absence de contre-indications (intoxication digitalique, souffle sur les carotides, AIT ou AVC aigu, crise d’asthme). Le patient peut également faire une manœuvre de Valsalva. La compression des globes oculaires est strictement interdite, vu le risque possible de décollement des rétines. o En l’absence d’effet de la stimulation vagale, l’injection d’adénosine (Adenocor ®) avec des doses successives de 6 mg, 6 mg puis 12 mg se fait en bolus rapide. L’adénosine a une ½ vie courte de 15-30 secondes et a peu d’effets secondaires (bouffées de chaleur, douleur thoracique ou dyspnée) objectivés endéans les 10 à 20 secondes après injection. Des accès de FA peuvent aussi être déclenchés. Une surveillance est nécessaire dans certains cas particuliers : § Prise concomitante de dipyridamole (Persantine Ò), qui diminue le catabolisme de l’adénosine et donc augmente son effet ; La prise de théophylline nécessite une dose plus importante. § Histoire d’asthme bronchique ou de bronchospasme, vu le risque de déclenchement d’une crise. o L’adénosine permet le retour en rythme sinusal de 90% des tachycardies par réentrée AV nodale ou des tachycardies utilisant un faisceau accessoire. Souvent les tachycardies sinusales par réentrée sont également stoppées. Les FA, flutters auriculaires ou tachycardies atriales sont, par contre, ralentis temporairement mais pas modifiés. o Lorsque l’adénosine ne fait pas d’effet ou en présence d’une contre-indication pour son utilisation, d’autres anti-arythmiques peuvent être utilisés après avis d’un cardiologue ; ce sont : § Les antagonistes calciques (Vérapamil (Isoptine®) et Diltiazem (Tildiem ®) et les b-bloquants (Esmolol (Brevibloc ®) ou Métoprolol (Seloken ®) sont les premiers choix. Leur utilisation doit être prudente en fonction de leurs effets sur la tension artérielle et la fréquence cardiaque. § L’Amiodarone (Cordarone Ò) est un anti-arythmique assez sûr. § La Digoxine (Lanoxin Ò) peut également être utilisée. § La Procaïnamide (Pronestyl Ò) est produit sûr mais avec une action de type inotrope négatif, à éviter en cas de dysfonction du ventricule gauche. Le produit n’est plus distribué en Belgique mais bien dans les pays frontaliers comme la France ou la Hollande. Une prescription magistrale peut être demandée à votre pharmacien. Les tachycardies sont souvent paroxystiques et la plupart des patients n’ont pas besoin d’un traitement de fond. Un avis cardiologique peut être demandé dans ce cas, notamment en cas de pré-exitation ventriculaire (syndrome de Wolff-Parkinson-White). C. Fibrillation auriculaire (FA) et flutter auriculaireLa FA est l’arythmie la plus fréquente dans la pratique clinique; sur l’enregistrement ECG, elle est caractérisée par une ligne de base instable (sans ondes P) et une réponse ventriculaire irrégulière.
· Les tachycardies irrégulières à complexes QRS fins ne sont toujours des FA ; l’ECG 12-dérivations, (ou parfois un long tracé), permet d’exclure des extrasystoles auriculaires, une tachycardie atriale multifocale, un flutter auriculaire à bloc AV variable. La prise en charge aiguë des tachycardies atriales, FA et flutter auriculaires est toutefois très semblable. En cas de doute diagnostique, un avis cardiaque spécialisé est parfois utile. · Le but du traitement est double ; il prévient les complications thrombo-emboliques et donne une stratégie anti-arythmique : ralentissement de la fréquence cardiaque (« rate control ») ou remise en rythme sinusal (« rhythm control »). · En cas d’instabilité hémodynamique, une cardioversion électrique synchrone sous anesthésie générale est réalisée, même si le risque embolique n’est pas exactement connu. Prévention des complications thrombo-emboliques Les complications thrombo-emboliques sont les plus fréquentes et les plus redoutées des complications de la FA. Il est important de débuter une héparinothérapie à dose thérapeutique (héparine IV ou HBPM), excepté les cas de contre-indications, chez tout nouveau patient avec FA, jusqu’à preuve d’un risque emboligène faible, à savoir une FA paroxystique de moins de 48 heures ou exclusion de facteurs de risque thrombo-emboliques (âge > 65 ans, HTA, diabète, cardiopathie ischémique, dysfonction ventriculaire gauche, antécédent d’AVC ou AIT embolique) ; chez ces derniers patients, l’anticoagulation peut être stoppée après retour en rythme sinusal.
La stratégie anti-arythmique La stratégie anti-arythmique est déterminée essentiellement par la fonction ventriculaire gauche (FEVG > 40%), calculée par échocardiographie, isotopes ou angiographie. En l’absence de données objectives, l’anamnèse, l’examen clinique et, éventuellement la radiographie du thorax, permettent d’exclure des signes suspects de décompensation cardiaque, de souffle valvulaire ou de cardiomégalie. Un avis cardiologique peut être demandé au besoin.
D. Tachycardies à complexes QRS largesUne tachycardie à complexes QRS larges est une tachycardie (pouls > 100 bpm) avec une durée des complexes QRS ≥ 120 msec. Son origine peut être ventriculaire ou supra-ventriculaire. L’anamnèse et l’examen clinique simple sont utiles pour ce diagnostic ; la TV se voit plus spécifiquement chez des patients âgés avec antécédents d’infarctus du myocarde ou cardiomyopathie dilatée ou hypertrophique prouvée. Il faut absolument enregistrer rapidement un ECG 12-dérivations ; il reste indispensable pour confirmer le diagnostic et prévoir un traitement anti-arythmique ultérieur. Certains critères diagnostiques pour une TV sont les suivants - Critères de Brugada : · Absence de complexes RS dans toute dérivation précordiale · Intervalle RS > 100 msec dans une dérivation précordiale · Dissociation AV · Critères morphologiques ; par exemple : en cas de morphologie de BBD, aspect mono-biphasique dans la dérivation V1 et/ou amplitude R/S < 1 dans la dérivation V6 - Concordance négative des complexes QRS dans les dérivations précordiales - Complexes QRS de fusion (fusion entre un complexe QRS normal sinusal et un complexe ectopique)
- Complexes QRS de capture (complexes QRS normaux d’origine sinusale entre impulsions ventriculaires ectopiques)
En cas de doute diagnostique, toute tachycardie à complexes QRS larges doit être considérée comme une TV jusqu’à preuve du contraire. La prise en charge dépend de la présentation clinique du patient. · Un patient instable (Tension artérielle systolique < 90 mmHg, signes d’œdème pulmonaire, symptômes d’angor ou syncope) nécessitent rapidement une cardioversion électrique synchrone après une sédation adéquate. · En cas de stabilité hémodynamique, le diagnostic différentiel entre tachycardie ventriculaire et supra-ventriculaire doit être posé ; les arbres décisionnels des deux types de tachycardies peuvent être suivis. En phase aiguë, vu les risques de pro-arythmies, l’utilisation d’un seul médicament est conseillée. Bien entendu, le traitement initial peut être adapté après avis d’un cardiologue. En cas d’échec, une cardioversion électrique synchrone peut être réalisée. · Dans ce tableau, une différence doit être faite entre TV monomorphe et polymorphe. o La TV monomorphe a des complexes QRS de même forme (amplitude et axe) et est la plus fréquemment observée. Le choix du traitement aigu se fait entre la Procaïnamide, le Sotalol ou l’Amiodarone (à réserver en cas de dysfonction ventriculaire gauche connue) ; la Xylocaïne est un 2ème choix. o La TV polymorphe présente des modifications des complexes QRS ; elle est fréquemment irrégulière et instable au niveau hémodynamique. Une TV polymorphe est secondaire à une ischémie myocardique, des troubles ioniques ou une intoxication médicamenteuse. o Les torsades de pointes sont une forme particulière de TV polymorphe, avec la particularité de torsion des complexes QRS autour de la ligne de base. Elle est souvent de courte durée mais évolue parfois en FV. · Le traitement de ces TV polymorphes dépend du type rencontré ! o Dans les cas de TV polymorphes, avec intervalle QT allongé en rythme sinusal, (torsades de pointes), le traitement initial comprend l’arrêt des médications allongeant cet intervalle QT (anti-arythmique de classe IA et III, …) et la correction de troubles ioniques (hypokaliémie ou hypomagnésémie). Une accélération de la fréquence cardiaque (et donc une diminution de l’intervalle QT) peut être obtenue par stimulation cardiaque externe ou infusion d’isoprénaline (en l’absence d’ischémie myocardique). La Xylocaïne est un 2ème choix. o Les TV polymorphes sans allongement de l’intervalle QT sont le plus souvent secondaire à une ischémie myocardique aiguë. La Xylocaïne est la médication la plus efficace dans ce cas. D’autres médications comme des b-bloquants, de la Procaïnamide, du Sotalol ou de l’Amiodarone (si FEVG basse) peuvent être infusés. Une prise en charge adéquate de l’ischémie est aussi nécessaire (aspirine, héparine, reperfusion (thrombolyse ou PCI primaire, …)
Références · European Resuscitation Council Guidelines 2000 for Adult Advanced Life Support. · Guidelines 2000 for Cardiopulmonair Resuscitation and Emergent Cardiovascular Care. An International Consensus on Science. The American Heart Association collaboration with the International Liaison Committee of Resuscitation (ILCOR). Circulation 2000, 102 (supplement I : I, 112-165). · Medical progress: Supraventricular tachycardia. N Engl J Med 1995;332:162-173. · ACC/AHA/ESC Guidelines for the management of patients with atrial fibrillation · A comparison of rate control and rhythm control in patients with atrial fibrillation N Engl J Med 2002 ; 347 :1825-33. · ACC/AHA/ESC guidelines for the management of patients with supraventricular arrhythmias. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines European Heart Journal 2003 ; 24 :1857-1897 · A new approach to the differential diagnosis of a regular tachycardia with a wide QRS complex. Brugada P; Brugada J; Mont L; Smeets J, Andries EW Circulation 1991 May ; 83(5) : 1649-59 Médications · Adénosine (Adenocor ®) : ampoule de 6mg. Débuter avec une dose de 6 mg en bolus rapide, à répéter une fois, puis un 3ème bolus de 12 mg. · Adrénaline: ampoules de 1 et 10 mg. Pompe de 10mg/50 ml de glucose 5%, infusée à 2-10 μg/min en cas de bradycardie = 0,6-3 ml/h à cette dose · Amiodarone: (Cordarone ®) : ampoule de 150 mg. En cas de TSV : 2 ampoules en une heure; en cas de TV : 1 ampoule en 10 min à répéter 2-3 fois avec intervalle de 15 minutes. Traitement de fond : 10 à 20 mg/kg/jour (= 4-6 ampoules/24h). · Atropine: ampoules de 0,5 mg. En cas de bradycardie: 0,5 mg à 3 mg IV (dose maximale). · Digoxine (Lanoxin ®) : ampoule de 0,5 mg. Pour ralentir la fréquence cardiaque : 1 ampoule IV, à répéter après 4 heures. · Dopamine (Dynatra ®) : ampoules de 50 et 200 mg. Pompe de 200mg/50cc à 2-20 μg/kg/min pour une bradycardie (= 2,1-20 ml/h pour un patient de 70 kg) · Esmolol (Brevibloc®) : ampoule de 100mg/10ml. Dose de 500 μg/kg/min en une min (40 mg pour un patient de 80 kg) · Flécaïnide (Tambocor ®) : ampoule de 150 mg. 2 mg/kg en 10 minutes, maximum 150 mg. · Isoprénaline (Isuprel®) : ampoule de 0,2 mg/ml. Infusion d’une ampoule dans une seringue de 50 ml : titrer afin d’avoir une fréquence cardiaque désirée (80-100 bpm). · Métoprolol (Seloken®) : ampoule de 5 mg. Dose : 1 ampoule/5min, à répéter trois fois en 15 minutes (maximum 15 mg). · MgSO4 : 1-2 gr en 5-10 minutes, à suivre par une infusion de 2-4 gr selon le taux de magnésium sanguin. · Sotalol (Sotalex ®) : ampoule de 40 mg. Dose de 1,5 mg/kg en 30 min (5 mg/min). · Tildiem (Diltiazem®) : ampoule de 25 mg. Dose de 0,25 à 0,30 mg/kg en 1-2 minutes, 1 ampoule/min pour un patient de 80 kg. · Procaïnamide (Pronestyl ®) : Flacon de 1 gr. Dose de 10 mg/kg IV à 50-100 mg/minute · Propafénone (Rythmonorm®) : ampoule de 70 mg. 1 mg/kg en 3-5 minutes. · Vérapamil (Isoptine®): ampoules de 5 mg. Dose de 5-10 mg en 5min (1/2 dose si sous b-bloquant). · Xylocaïne (Xylocard ®) : ampoule de 100 en 1000 mg. Dose de 0,5mg/kg en IV bolus, à répéter après 5-10min pour une dose maximale de 200mg, puis une infusion continue de 1,5 à 4gr/24h. Considérations pratiques de la cardioversion électrique
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FA
Flutter auriculaire
